راميتيازيد

راميتيازيد

  • راميبريل+ هيدروكلوروثيازيد

2.5مغ راميبريل/12.5مغ هيدروكلوروثيازيد
5مغ راميبريل/12.5مغ هيدروكلوروثيازيد
10مغ راميبريل/ 12.5مغ هيدروكلوروثيازيد
5مغ راميبريل/ 25مغ هيدروكلوروثيازيد
10مغ راميبريل/ 25مغ هيدروكلوروثيازيد

الزمرة العلاجية: الأدوية القلبية والوعائية
الشكل الصيدلاني: مضغوطات
مشاركة: 
التركيب

تحوي كل مضغوطة:
2.5مغ راميبريل/12.5مغ هيدروكلوروثيازيد
5مغ راميبريل/12.5مغ هيدروكلوروثيازيد
10مغ راميبريل/ 12.5مغ هيدروكلوروثيازيد
5مغ راميبريل/ 25مغ هيدروكلوروثيازيد
10مغ راميبريل/ 25مغ هيدروكلوروثيازيد

آلية التأثير

الراميبريل: مثبط طويل الأمد للأنزيم المحول للأنجيوتنسين  (ACE) وهو طليعة دواء يتحلمه في الكبد إلى الشكل الفعال للدواء الراميبريلات. الهيدروكلوروثيازيد : مدر ثيازيدي (خافض للضغط.)  على الرغم من أن المكونين مختلفين بآلية التأثير إلا أن لهم فعل متآزر في خفض ضغط الدم. يعاكس الراميبريل ارتفاع  الانجوتنسين  II المحرض بالمدرات. إن المدرات تعزز فعل مثبط تحويل الأنجيوتنسين (ACE) في تخفيض ضغط الدم.

الحركية الدوائية

يمتص الراميبريل بسرعة بعد جرعة فموية ويصل الامتصاص إلى 56% ولا يتأثر امتصاصه بوجود الطعام في السبيل المعدي- المعوي، التوافر الحيوي للراميبريل 20%.. يصل التركيز البلاسمي الأعظمي للراميبريلات خلال 2-4 ساعات. بعد استقلاب الراميبريل الى المستقلب الفعال الراميبريلات ، يطرح حوالي 80-90% من الراميبريلات أو مستقلبات الراميبريلات عن طريق البول والصفراء.

بعد جرعة يومية من راميبريل 2.5 مغ يومياً أو أكثر يحصل التركيز البلاسمي الثابت والمستقر للراميبريلات بعد حوالي 4 أيام ويكون العمر النصفي الفعال المتناسب مع الجرعة 13- 17 ساعة عند تناول الجرعات المتعددة.

يمتص حوالي 70% من الهيدروكلوروثيازيد  بعد جرعة فموية ويبلغ توافره الحيوي تقريباً 70%. يرتبط حوالي 40% منه مع بروتينات البلازما ولا يخضع للاستقلاب الكبدي ويطرح حوالي 95% بالطريق الكلوي بشكله غير المتغير، العمر النصفي للاطراح 5-6 ساعات وينقص الاطراح عند مرضى القصور الكلوي ويتطاول العمر النصفي.

الاستطبابات

- لمعالجة ضغط الدم الأساسي عندما يتطلب العلاج بمركبين: خافض ضغط ومدر.
- لايستطب راميتيازيد كعلاج مبدئي , فعند بدء العلاج براميبريل والمدر بنفس الوقت يمكن أن يحدث للمريض هبوط ضغط عرضي .

مضادات الاستطباب

يمنع استعمال راميتيازيد في الحالات التالية:

- عند المرضى الذين لديهم فرط حساسية تجاه أي من مركبيه: الراميبريل( أو أي مثبط آخر لأنزيم الأنجيوتنسين) أو الهيدروكلوروثيازيد(أو أي من مكونات المستحضر)
- عند المرضى الذين لديهم قصة سابقة لوذمة وعائية.
- أثناء الحمل والأرضاع .
- بسبب تركيب راميتيازيد الحاوي على الهيدروكلوروثيازيد فهو لايستطب في حال الإصابة بانقطاع البول أو فرط الحساسية للثيازيد أو أدوية أخرى مشتقة من السلفوناميد  .

التحذيرات والاحتياطات

في حال استعمال مثبطات لأنزيم تحويل الأنجيوتنسين أثناء الحمل فأنه من الممكن حدوث أذى للجنين أو موته . لذلك يجب إيقاف راميتيازيد بأسرع مايمكن عند التأكد من وجود الحمل

الوذمة الوعائية: في حال حدوث وذمة وعائية في الوجه، الأطراف، الشفاه، اللسان، المزمار، أوحدث صعوبة في البلع أوالتنفس أثناء المعالجة يجب إيقاف العلاج فورا ومراجعة الطبيب. يجب القيام بالعلاج المناسب في حال حدوث الأعراض التي قد تؤدي الي انسداد طرق تنفسية (انتفاخ في اللسان , المزمار، الحنجرة ). يجب فوراً اعطاء 0.3 – 0.5 مل محلول أيبنيفرين حقنا تحت الجلد

في حال حدوث وذمة وعائية معوية تظهر بألم في البطن (مصحوبة أو غير مصحوبة بغثيان أو قىء) يجب إيقاف الدواء.

يزداد خطر حدوث وذمة وعائية في حال تناول مثبطات الأنزيم محول الأنجيوتنسين عند المرضى الذين لديهم قصة سريرية لوذمة وعائية غير مرتبطة بمثبطات الأنزيم محول الأنجيوتنسين

السعال: ورت تقارير عن حدوث سعال مستمر جاف يزول عادة عند إيقاف استعمال راميتيازيد

تضيق الأبهر: إن المرضى ذوي التضيق في الأبهر يمكن نظرياً أن يكونوا عرضة لخطر حدوث نقص في التروية الاكليلية عند المعالجة بالموسعات الوعائية.  

انخفاض ضغط الدم: حدث انخفاض عرضي في ضغط الدم بعد تناول راميبريل وذلك بعد الجرعة الأولى أو الثانية أو عند زيادة الجرعة. إن انخفاض ضغط الدم يحدث أكثر عند المرضى الذين لديهم نقص سوائل بسبب المعالجة بالمدرات، المرضى الممنوعين من تناول الملح ، التحال، الإسهال أو الإقياء . عند المرضى الذين لديهم إقفار قلبي أو مرض وعائي دماغي فإن الانخفاض الشديد في ضغط الدم يمكن أن يؤدي الى احتشاء عضلة القلب أو حادث وعائي دماغي. يجب بدء العلاج براميتيازيد عند هؤلاء المرضى تحت اشراف طبي ويجب مراقبة المرضى خلال الأسابيع الأولى من العلاج وعند زيادة الجرعة . عند المرضى ذوي قصور القلب الاحتقاني المترافق أو غير المترافق مع قصور كلوي،  يمكن لمثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين أن تسبب زيادة في انخفاض الضغط ويترافق مع قلة بول و/أو زيادة آزوت الدم وفي حالات نادرة فشل كلوي حاد. في حال تعرض المريض لإنخفاض ضغط الدم يجب وضعه في وضعية الاستلقاء وعند الضرورة إعطاءه كلور الصوديوم  0.9% وذلك بالتسريب الوريدي. إن حدوث انخفاض ضغط عابر يمكن ألا يشكل مضاد استطباب لتناول جرعات أخرى والتي عادة ما تعطى دون صعوبة عند ازدياد ضغط الدم بعد توسع الحجم عند مرضى فرط الضغط. يجب تناول جرعات منخفضة من راميتيازيد.عند المرضى الذين يتلقون علاج بعد احتشاء عضلة قلبية حاد يوصى بايقاف استعمال راميتيازيد. 

يمكن للراميتيازيد أن ينقص من انتباه المريض و/أو ردود الأفعال وخاصة عند بدء المعالجة . يجب على المريض الحذر من حدوث دوار وخاصة خلال الأيام الأولى من العلاج. يجب على المريض ايقاف الدواء ومراجعة الطبيب في حال حدوث غشي .

يجب تحذير المريض من أن زيادة التعرق والجفاف يمكن أن يسبب انخفاض شديد في ضغط الدم بسبب انخفاض حجم السوائل . الأسباب الأخرى لنقص السوائل مثل الإقياء والإسهال يمكن أن تؤدي أيضا إلى انخفاض ضغط الدم لذلك ينصح باستشارة الطبيب .

قلة العدلات/ندرة المحببات: وردت تقارير عن حدوث ندرة المحببات , قلة العدلات أو قلة الكريات البيض. يجب إجراء مراقبة دورية لتعداد الكريات لبيض حيث يمكن أن يحدث نقص في تعدادها خاصة عند المرضى المصابين باضطرابات الكولاجين الوعائي و/أو مرض كلوي.

يجب على المريض أخبار الطبيب عن أي دلائل على الخمج (مثال  التهاب البلعوم , ارتفاع الحرارة ) حيث أنها تدل على نقص العدلات.

الكبد/الصفراء: يجب على المريض مراجعة الطبيب في حال حدوث أي أعراض قد تكون مرتبطة بضعف وظيفة الكبد التي تتضمن أعراض تشابه الفيروسات خلال الأسابيع الأولى حتى أشهر من العلاج ( مثال ارتفاع حرارة , تعب , الم عضلي , طفح , أو تضخم العقد التي يمكن أن تكون مؤشر على تفاعلات فرط التحسس ) أو الم بطني غثيان أو إقياء , فقدان شهية  يرقان، حكة أو أي أعراض أخرى أثناء العلاج.

يجب استعمال الثيازيدات بحذر عند المرضى الذين لديهم ضعف في الوظيفة الكبدية أو أمراض كبدية متطورة حيث أن تغير بسيط بتوازن السوائل والشوارد يمكن أن يؤدي إلى سبات كبدي. لاتوجد دراسات على المرضى الذين لديهم تشمع كبدي و/أو ضعف كبدي.

يجب إعطاء راميتيازيد بحذر للمرضى الذين لديهم أمراض كبدية ويجب تقييم وظيفة الكبد قبل البدء باستعمال الدواء ومراقبة الاستجابة والتأثير الاستقلابي.

التفاعلات التأقانية: يمكن حدوث تفاعلات تأقانية عند المرضى الخاضعون للتحال بأغشية عالية التدفق والمعالجين بالتزامن بمثبطات أنزيم تحويل الأنجيوتنسين، لذلك يجب إيقاف التحال مباشرة عند حدوث أعراض مثل: غثيان، تشنج بطني،حرقة ، وذمة وعائية، قصر تنفس، انخفاض ضغط شديد، وهذه الأعراض لاتزول باستعمال مضادات الهيستامين. لذلك يجب استعمال أغشية أخرى للتحال أو خافضات ضغط الدم من زمرة أخرى عند هؤلاء المرضى.

قد يحدث نادراً لدى المرضى المعالجين بمثبطات الانزيم المحول للأنجيوتنسين أثناء فصادة البروتين الشحمي منخفض الكثافة باستعمال دكستران سلفات قد يحدث تفاعلات تأقانية خطيرة. يمكن تجنب هذه التفاعلات بالايقاف المؤقت لمثبطات الانزيم المحول للانجيوتنسين قبل كل فصادة.

يوجد تقارير قليلة عن حدوث تفاعلات تأقانية خطيرة ممتدة عند تناول مثبطات ACE أثناء المعالجة لإزالة الحساسية من غشائيات الأجنحة السامة (نحل، دبابير). تم تجنب هذه التفاعلات بالايقاف المؤقت لاستعمال مثبطات ACE على الأقل 24 ساعة.  

التحسس على المدرات التيازيدية:. يمكن أن تحدث التفاعلات التحسسية في المرضى بغض النظر عن قصة سابقة لتحسس أوإصابة بالربو القصبي. وردت تقارير عن تنشيط أو تفاقم حالة الذئبة الحمامية أثناء المعالجة بهيركلورتيازيد

التأثيرات الاستقلابية: ممكن للثيازيدات أن تسبب عدم توازن سوائل وشوارد الجسم (نقص بوتاسيوم الدم، نقص صوديوم الدم، قلاء نقص كلور الدم ونقص مغنيزيوم الدم). ممكن أن تسبب مثبطات أنزيم تحويل الأنجيوتنسين (ACE)  فرط بوتاسيوم الدم ومن عوامل الخطورة لحدوثه: القصور الكلوي، الداء السكري، والاستعمال المتزامن مع أدوية متممات البوتاسيوم أو الأدوية الرافعة للبوتاسيوم.

 ممكن أن يحدث زيادة حمض البول في الدم ويمكن حدوث نقرس حاد. ممكن للثيازيدات أن تسبب في نقصان مستويات اليود المرتبط بالبروتينات .

يمكن للثيازيد أن ينقص من الإطراح البولي للكالسيوم، مما يؤدي إلى ارتفاع طفيف ومتقطع لمستويات الكالسيوم في المصل بدون وجود أي اضطرابات في استقلابه.إن ارتفاع كالسيوم الدم بشكل ملحوظ يمكن أن يكون دليلاً على فرط نظائر الدرق. لذلك يجب إيقاف الثيازيد قبل تقييم وظيفة نظائر الدرق.

يمكن أن يحدث زيادة في الكوليسترول والشحوم الثلاثية ومستويات السكر في الدم.

يمكن أن نحتاج إلى ضبط جرعة الأنسولين أو خافضات سكر الدم الفموية، حيث أنه يمكن للداء السكري الكامن  أن يظهر خلال المعالجة بالثيازيد. إن تناول مثبطات أنزيم تحويل الأنجيوتنسين عند مرضى الداء السكري يمكن أن يزيد من التأثير الخفض لسكر الدم لخافضات سكر الدم الفموية والأنسولين.

الجراحة: يمكن للثيزيد أن يزيد من الأستجابة للتوبوكورارين، لذلك يجب على المرضى الذين سيخضعون للجراحة و/أو التخدير إخبار الطبيب بأنهم يتناولون مثبطات أنزيم تحويل الأنجيوتنسين.

التأثيرات الكلوية : تم ملاحظة تغير في الوظيفة الكلوية نتيجة تثبيط جهاز RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE  . فعند المرضى الذين تعتمد وظيفة الكلية لديهم على فاعلية جهاز RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE   مثل مرضى تضيق الشريان الكلوي ثنائي الجانب، تضيق الشريان الكلوي وحيد الجانب لكلية واحدة، أو قصور قلب احتقاني شديد، فإن العلاج بالعوامل المثبطة لهذا الجهاز يترافق مع قلة البول، ارتفاع نتروجين الدم، ونادرا فشل كلوي حاد، لذلك فإن استعمال المدرات عند هؤلاء المرضى يزيد الخطر. يجب تقييم الوظيفة الكلوية عند استعمال راميتيازيد.

الثيازيد مدر غير مناسب عند المرضى الذين لديهم ضعف كلوي وتصفية كرياتينين 30مل/د أو أقل ( مثال: قصور كلوي شديد أو معتدل)

يمكن أن يزيد الهيدروكلوروثيازيد من نتروجين الدم، لذلك فإن التأثير التراكمي للدواء يتطور في حالة ضعف الوظيفة الكلوية. يجب وقف المدر في حال زيادة نتروجين الدم وقلة البول خلال علاج الأمراض الكلوية الشديدة.

الآثار الجانبية

صداع، دوار، التهاب قصبات ,تسرع قلب، سعال جاف، هبوط ضغط.

الحمل والإرضاع

يمكن لمثبطات أنزيم تحويل الأنجيوتنسين أن يسبب إمراضية وموت الجنين أو الوليد عندما تتناوله المرأة الحامل، لذلك يجب وقف الدواء فورا عند وجود حمل.

يجب عدم إعطاء الراميتيازيد في حالة الإرضاع.

الاستعمال عند الاطفال:

إن أمان وفعالية راميتيازيد عند الأطفال لم تثبت بعد، لذلك فهو لايستعمل عند هذه الفئة العمرية.

الاستعمال عند المسنين:

يمكن أن تكون الحساسية كبرى عند المرضى المسنون>65سنة بسبب نقص المعاوضة القلبية الوعائية

التداخلات الدوائية

- المدرات: يمكن أن يسبب أحيانا زيادة انخفاض ضغط الدم عند بدء المعالجة، لذلك يجب مراقبة المريض عدة ساعات بعد تناول أول جرعة وحتى يستقر ضغط الدم.

- معوضات البوتاسيوم: يمكن لراميبريل أن يخفض فقدان البوتاسيوم التي تسببه المدرات الثيازيدية. يمكن أن تزيد خطورة ارتفاع البوتاسيوم مع استعمال المدرات الحافظة للبوتاسيوم (سبيرونولاكتون، اميلوريد، تريامترين........) أو معوضات البوتاسيوم لذلك يجب اتخاذ الاحتياطات عند المشاركة ومراقبة البوتاسيوم بشكل دوري.

- الأدوية التي تسبب تحرر الرنين: يزداد فعل الراميبريل في تخفيض ضغط الدم.

- الليثيوم: يمكن أن يزداد مستوى الليثيوم في المصل وتظهر أعراض السمية بالليثيوم، لذلك يتوجب مراقبة ليثيوم المصل عند المشاركة.

- مضادات الحموضة: إن التوافر الحيوي للراميبريل و الحركية الدوائية  للراميبريلات لا تتأثر مع استعمال مضادات الحموضة.

- الديجوكسين: لا يتداخل الراميبريل ومستقلبه مع الديجوكسين. لكن يمكن حدوث تسمم بالديجوكسين مع الثيازيدات ، لذلك يتوجب مراقبة مستويات البوتاسيوم والمغنيزيوم.

- الوارفارين: الاستعمال المتزامن للراميبريل مع الوارفارين لا يعدل من التأثير المضاد للتخثر.

- مضادات الالتهاب غير الستروئيدية: قد تسبب في زيادة حالة القصور الكلوي سوءاً وزيادة بوتاسيوم المصل الدموي. ، يمكن أن يقل تأثير المدرات، مدرات الصوديوم وخافضات ضغط الدم. 

- اسينوكومارول: لا يحدث تغير في ضغط الدم أو فحص زمن التخثر او عوامل التخثر.

- خافضات سكر الدم: ممكن للراميبريل أن يسبب انخفاض سكر الدم وللثيازيدات أن تسبب ارتفاع سكر الدم لذلك يتوجب مراقبة سكر الدم.

- مرخيات العضلات الهيكلية: يمكن أن تؤدي الثيازيدات إلى زيادة تأثير المرخي العضلي مما يؤدي  إلى تثبيط تنفسي مطول.

- مقلدات الودي: ممكن أن تسبب في إنقاص التأثير الخافض للضغط للراميبريل.

- الكحول، الباربيتورات ،المخدرات: ممكن حدوث انخفاض ضغط انتصابي، يمكن أن يزداد التأثير الخافض للضغط. لذلك يجب تجنب تناول الكحول خاصة عند بدء المعالجة.

- الستيروئيدات القشرية: ممكن أن تسبب نقص في بوتاسيوم الدم ومعاكسة تأثير المدر الخافض للضغط، لذلك يتوجب مراقبة مستويات بوتاسيوم مصل الدم ومراقبة ضغط الدم.

التداخل مع الفحوص المخبرية

فحص وظيفة نظائر الدرق : الهيروكلورتيازيد يحرض إعادة الامتصاص الكلوي للكالسيوم ويمكن أن يسبب زيادة كالسيوم الدم لذلك يجب أخذ ذلك بعين الاعتبار عند فحص وظيفة نظائر الدرق.

فرط الجرعة

ممكن أن تسبب في زيادة إدرار البول وزيادة حدوث توسع وعائي محيطي(مع هبوط ضغط ملاحظ، اضطرابات شوارد، عدم انتظام ضربات القلب، فقدان الوعي، سبات، واختلاجات).

تدابير فرط الجرعة

يمكن إزالة الانسمام في بدايته باستعمال مادة ممتصة. وفي حال انخفاض ضغط الدم يجب استعمال مقلد الفا1 الادرينرجي (مثل نور ابينفرين، دوبامين) أو انجيوتنسينII (انجيوتنسيناميد) بالإضافة إلى تعويض الحجم والأملاح.

لا يوجد تجارب أو يوجد خبرة محدودة فيما يتعلق بفعالية الادرار القسري، التأثير في درجة حموضة البول، الترشيح الدموي أو التحال في محاولة إزالة الراميبريل أو راميبريلات. ومع ذلك فإذا اعتزم اجراء الترشيح الدموي أو التحال فإنه يجب الاخذ بعين الاعتبار خطر حدوث تفاعلات تأقانية مع الأغشية عالية التدفق.

إن إزالة المدرات التيازيدية بالتحال هو مهمل.

الجرعة والاستعمال

- يجب أن تحدد الجرعة بشكل افرادي
- لايستعمل راميتيازيد كعلاج بدئي
- يجب تحديد جرعة راميتيازيد وذلك بمعايرة جرعة كل مكون افرادياً
- يجب الانتباه للجرعة عند المرضى الخاضعين للتحال
- عند تحديد الجرعة لكل من المكونَين فإنه يمكن الاستعاضة عن الدوائين راميبريل وهيدروكلورتيازيد بمستحضر راميتيازيد إذا أمكن الحصول على هذه الجرعة بواسطة جمع المكونَين. 
- الجرعة الاعتيادية: 2.5مغ راميبريل و12.5مغ هيدروكلوروثيازيد، (مضغوطة واحدة عيار 2.5/12.5 )،بشكل عام تؤخذ الجرعة اليومية صباحا كجرعة وحيدة.
- الجرعة اليومية القصوى:10مغ راميبريل و50مغ هيدروكلوروثيازيد (ما يعادل 4 مضغوطات عيار 2.5/12.5  أو مضغوطتين عيار 5/25 )

الجرعة في حال ضعف الوظيفة الكلوية:

عند المرضى الذين لديهم تصفية الكرياتنين 30-60 مل/د/1.73م².

الجرعة اليومية القصوى المسموح بها: 5مغ راميبريل/25مغ هيدروكلوروثيازيد (ما يعادل مضغوطتين عيار 2.5/12.5  أو مضغوطة واحدة عيار5/25)

في حال نسيان جرعة:

في حال نسيان جرعة يجب أن تؤخذ بأقرب وقت. وفي حال كان وقت الجرعة التالية قريب يتم ترك الجرعة المنسية والعودة إلى جدول الجرعات. يجب عدم مضاعفة الجرعة.

الاستعمال:

يجب أن تبلع المضغوطات دون مضغ مع كمية كافية من السوائل (حوالي ½ كأس ماء).

بشكل عام يجب تناول الجرعة اليومية في الصباح كجرعة وحيدة. لا يتوقع وجود تأثيركبير للطعام على راميتيازيد

شروط الحفظ

يحفظ راميتيازيد بدرجة حرارة الغرفة.
التعبئة:عبوة تحتوي على 30 مضغوطة.